I. LE RISQUE BIOLOGIQUE
A. définition
et classification des agents
1)
définition des agents biologiques
2)
classification des agents biologiques
B. les
voies de pénétration
1)
la voie aérienne
2)
la voie cutanéo-muqueuse
3)
la voie digestive
C. prévention
technique du risque biologique
1)
règles élémentaires d’hygiène
2)
les postes de sécurité microbiologiques : PSM
3)
les niveaux de confinement biologiques
D. la
prévention médicale du risque biologique
1)
la surveillance médicale spéciale
2)
la prophylaxie vaccinale
3)
les mesures médicales après accident d'exposition au sang
4)
réparation des maladies professionnelles
E.
le rôle du CHSCT et l’importance croissante du CLIN
1)
le CHSCT
2)
les CLIN
3)
le GBEA
Dernière mise à jour juillet 2007
L’apparition de nouvelles pathologies, leur diffusion à une population de plus en plus nombreuse, comme pour le SIDA et l’hépatite C, le recours plus fréquent aux examens complémentaires biologiques incitent constamment à faire le point sur la sécurité en laboratoire. Les recrudescences de pathologies autrefois en déclin, comme la tuberculose, la diphtérie, inquiétantes par leur mode de transmission, comme les fièvres hémorragiques africaines, ou posant encore trop d’inconnues comme les encéphalopathies à prions renforcent ce soucis.
Les mesures de prévention sont de plus en plus techniques et priment sur la surveillance médicale du personnel. Les politiques de prévention des risques professionnels s’internationalisent et se transcrivent rapidement en droit nationaux
Le risque biologique en laboratoire d’analyse est dominé par le risque infectieux (les deux autres composantes du risque biologique, les risques allergiques et toxiniques, sont peu représentés au laboratoire). Celui-ci, résulte de la confrontation entre l’organisme et la multitude d’agents pathogènes susceptibles de rentrer en contact avec lui. Les caractéristiques de l’agent biologique, sa virulence mais aussi son mode d’entrée dans l’organisme et son interaction avec les défenses du sujet vont être déterminants dans l’apparition d’une pathologie. Les moyens de prévention mis en œuvre au sein du laboratoire, lorsqu’ils respectent les recommandations très strictes existant dans ce domaine, diminuent aujourd'hui considérablement ce risque. Leur observance doit être le souci de chacun.
Prévenir un risque, c'est d’abord le connaître : afin d’harmoniser la lutte contre les risques biologiques, l’OMS, puis l’Union européenne ont élaborés des définitions et une classification précises des agents biologiques. Traduite en droit français dans le décret n°94-352 du 4 mai 1994 (JO du 6 mai 1994), cette classification réglementaire sert également de base aux principes des mesures de confinement biologique abordées plus loin.
1) définition des agents biologiques
On entend par
Agents biologiques : les micro-organismes, y compris les micro-organismes génétiquement modifiés, les cultures cellulaires et les endoparasites humains susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication.
Micro-organisme : une entité microbiologique, cellulaire ou non, capable de se reproduire ou de transférer du matériel génétique.
Culture cellulaire : le résultat de la croissance in vitro de cellules isolées d’organismes multicellulaires.
2) classification des agents biologiques
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agents biologiques non susceptibles de provoquer une maladie chez l’homme |
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agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l’homme et constituer un danger pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est peu probable ; il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficaces | ||
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agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l’homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs ; leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement un e prophylaxie ou un traitement efficaces | ||
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agents biologiques qui provoquent des maladies graves chez l’homme et constituent un danger sérieux pour les travailleurs ; le risque de leur propagation dans la collectivité est élevé ; il n’existe généralement ni prophylaxie ni traitement efficaces |
groupe 2 : borelia, chlamydia trachomatis, staphyllocoque doré, adénovirus, virus de la varicelle, de la grippe, entamoeba histolytica, schistosomes, aspergillus fumigatus, trichophytons, typage de souches stabilisées de prions...
groupe 3 : bacillus anthracis, brucella melitensis, chlamydia psittaci, salmonella typhi, virus de la fièvre jaune, de l’encéphalite à tiques, HIV, HBV, echinococcus, plasmodium falciparum, typages de souches humaines de prions...
groupe 4 : virus lassa, machupo, ebola, variole...
On décrit classiquement trois types de voies de pénétration des agents biologiques dans l’organisme en milieu professionnel :
C’est la principale voie d’entrée des agents biologiques, mais aussi la plus insidieuse, qu’elle se fasse par aérosols inhalés ou par ingestion accidentelle.
Elle se décompose en trois catégories :
- projection sur une muqueuse ;
- projection sur la peau saine : cette voie est suspectée pour les leptospires et HSV.
- en France, un recensement réalisé en décembre 1995 a permis de comptabiliser 10 séroconversions certaines;
- aux Etats-Unis, les CDC (Center for Disease Control) reconnaissent, actuellement, 46 cas de personnels soignants ayant séroconverti après une exposition professionnelle;
- 16 autres cas ont été rapportés par des pays d'Europe, 3 par l'Afrique du Sud et 4 par l'Australie.
La majorité (76) de ces 79 contaminations rapportées est le fait de piqûres ou blessures. Les cas par projection cutanéo-muqueuse sont beaucoup plus rares (6 cas). Les études prospectives menées auprès du personnel soignant exposé à du sang infecté par le VIH ont permis de chiffrer le risque de transmission à 0,32 % [0,18 % - 0,46 %] après une exposition percutante. Un seul cas de séroconversion après projection sur les muqueuses ou sur la peau lésée a été observé dans ces études prospectives de cohorte, et le risque serait de 0,03 % [0,006 % - 18 %].
Le risque de transmission est directement lié à la profondeur de la blessure, à l'utilisation d'une aiguille creuse souillée de sang et ayant été utilisée en intraveineux ou intra-artériel direct, ainsi qu'à la quantité de virus circulant chez le sujet infecté. Il est rappelé qu'une exposition professionnelle est définie par un contact avec du sang ou un liquide contaminé par le VIH, lors d'une piqûre avec une aiguille, d'une coupure avec un objet tranchant ou par un contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau non intacte ou une muqueuse.
Toutefois, à ce jour, si le VIH a également été retrouvé dans le sperme, les sécrétions vaginales, le lait, les liquides amniotique, péricardique, péritonéal, pleural, synovial ou céphalo-rachidien, aucun cas de séroconversion, après exposition à de tels liquides, n'a jamais été rapporté. Dans la salive, les larmes, l'urine, les selles, les sécrétions nasales, la sueur, le virus est habituellement indétectable ou en concentration trop faible pour entraîner une contamination.
Seul le sang ou des liquides biologiques contenant du sang ont été à l'origine de cas prouvés de contaminations professionnelles par le VIH. "
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Risque après : |
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Toujours due à une défaillance dans les mesures d’hygiène individuelle (défaut de lavage des mains) ou à des erreurs techniques (pipetage à la bouche).
- La prévention du risque biologique est par principe primaire : éviter le contact entre les agents biologiques et l’homme par les mesures d’hygiène élémentaires d’une part et techniques d’autre part.
Les mesures techniques sont représentées à l’échelle du poste de travail par le PSM (poste de sécurité microbiologique) et à l’échelle des locaux par les niveaux de confinement biologiques.
1) règles élémentaires d’hygiène
Les consignes pratiques de sécurité sont les suivantes :
2. le re-capuchonnage et la désadaptation manuelle des aiguilles sont des causes fréquentes de piqûres accidentelles et doivent être proscrits.
3. les aiguilles doivent être jetées dans des conteneurs spéciaux imperforables qui doivent permettre de les désadapter.
4. les bons d’examens devraient être isolés des prélèvements lors de leurs transferts et ceux-ci devraient être placés dans des conditionnements étanches.
5. Les actes de manipulation des prélèvements ne devraient pas se faire dans les mêmes zones, sur les mêmes paillasses que les actes propres.
6. les gants deviennent, dès leur usage, objets contaminants et devraient être retirés (et les mains lavées) avant tout acte propre, tel que l’utilisation d’un téléphone, l’ouverture d’une porte, l’écriture ou la frappe.
7. boire, fumer, manger, se maquiller dans les secteurs où sont manipulés des prélèvements est interdit.
8. les vêtements et objets personnels doivent être protégés du contact avec les prélèvements.
9. certaines opérations à risque (éclaboussures, transvasement...) devraient nécessiter le port de lunettes de protection et d’un masque.
Un PSM est un poste de travail destiné à assurer la protection de l’opérateur et de l’environnement contre les dangers liés aux aérosols dans la manipulation de substances biologiquement actives, infectées ou dangereuses.
Il existe trois types de PSM en fonction des objectifs de protection souhaités :
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- protection du manipulateur par la création d’un flux d’air entrant dans l’enceinte ;
- protection de l’environnement par filtration de l’air de l’enceinte à travers un filtre à très haute efficacité ; - le produit manipulé n’est par contre pas protégé puisqu’en contact avec l’air du laboratoire. |
- protection du manipulateur par une aspiration créée au bord avant du plan de travail (barrière immatérielle entre lui et le produit manipulé) ;
- protection de l’environnement par filtration de l’air de l’enceinte à travers un filtre à très haute efficacité ; - protection du produit manipulé par un flux d’air descendant préalablement filtré à travers un filtre à très haute efficacité. Cette protection diminue également les contaminations croisées entre deux produits manipulés simultanément. |
- protection du manipulateur, totalement en dehors de
l’enceinte dans la quelle est manipulé le produit par l’intermédiaire
de gants (manchons souples terminés par des gants) ;
- protection de l’environnement par filtration de l’air de l’enceinte à travers deux filtres à très haute efficacité en série ; - protection du prélevement puisque non en contact avec l’air du laboratoire. Absence de protection contre les contaminations croisées car absence de flux laminaire dans l’enceinte. |
- mettre l’appareil en marche au moins 15 min. avant de travailler ;
- nettoyer avant et après chaque utilisation les paillasses (alcool à 70°)
- n’utiliser que du matériel stérile ;
- ne pas perturber le flux laminaire (pas de bec bunsen, éviter les mouvements brusques et rapides, ne pas encombrer le plan de travail) ;
- faire effectuer les opérations d’entretien par un spécialiste (contrat d’entretien pour les opérations sur les filtres après décontamination formol) ;
- les filtres sont des déchets biologiques et doivent être incinérés)
Toujours dans l’objectif de protéger le personnel de laboratoire et l’environnement, un arrêté du 13 août 1996 (JO du 7/9/96) fixe les mesures techniques de confinement des laboratoires. Bien que cette réglementation s’applique plus aux laboratoires de recherche, la connaissance des grands principes de confinement est nécessaire, l’évolution des moyens de protection des laboratoires d’analyse se faisant à la hausse.
Il existe trois niveaux de confinement (P2, P3 et P4) correspondant respectivement à l’utilisation d’agents biologiques des groupes 2, 3 et 4.
Les mesures techniques concernent :
1) la surveillance médicale spéciale
Les indications des vaccinations du personnel de laboratoires sont en constante évolution. Elles sont soit d’ordre obligatoire, soit recommandées. Elles ne remettent pas en cause le principe de primauté de la prévention technique individuelle et collective du risque biologique. Toutes ces vaccinations, même obligatoires, sont soumises à l'accord du salarié après information claire et précise de son médecin du travail.
- le tétanos ;
- la poliomyélite (vaccin injectable) ;
- la diphtérie ;
- l’hépatite B (2 injections à 1 mois d'intervalle, rappel 5 à 12 mois plus tard. Sérologie de contrôle si la primo-vaccination a eu lieu à un âge de lus de 25 ans : les anticorps anti-HBs doivent être supérieurs à 10 mUI/ml. Si ce contrôle est inférieur à ce seuil , une nouvelle injection doit être pratiquée, suivie d'un nouveau contrôle un à deux mois plus tard. Si ce contr^le s'avère toujours insuffisant, le médecin du travail doit évaluer l'opportunité de rechercher l'antigène HBs et de procéder à une nouvelle vaccination sans dépasser 6 doses au total (y compris les 3 premières doses de la primo-vaccination) ;
- la typhoïde (1 injection, rappel tous les 3 ans pour les personnels de laboratoire) ;
- la tuberculose : une IDR à la tuberculine
à 5 unités ets obligatoire à l'embauche. Le résultat
de sa mesure doit être noté, il servira de test de référence.
Une vaccination par le BCG, même ancienne, sera exigée à
l'embauche. Sont considérés comme ayant satisfait à l'obligation
vaccinale par le BCG :
- les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ;
- les personnes présentant une cicatrice vaccinale pouvant être
considérée comme la preuve de la vaccination par le BCG.
- vaccination contre la rage pour les laboratoires manipulant ce virus ;
- vaccination contre la leptospirose ;
- vaccination contre la grippe ;
- la rubéole pour les femmes non immunisées.
- la responsabilité du médecin du travail : la vaccination est un acte médical dont il répond et il assume la responsabilité des accidents post-vaccinaux. Il doit disposer d'une trousse de secours adaptée aux premiers gestes de réanimation et déclarer les efftes indésirables au centre régional de phramacovigilance. La pratique vaccinale doit être signalée et couverte par son assurance en responsabilité civile professionnelle comme le souligne le Dr SAUX, chef de service de l'inspection médicale du travail et de la main d'oeuvre, dans une lettre circulaire du 26 avril 1998. La responsabilité des accidents après une vaccination obligatoire (art. L10-1) relève de l'Etat ;
- la responsabilité des salariés : la non observance des vaccinations peut entraîner un avis d’inaptitude professionnelle si un changement de poste n'est pas possible.
Les recommandations de la circulaire DGS/DH/DRT/DSS n° 98/228 du 9 avril 1998 (relative aux recommandations de mise en oeuvre d'un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH ) figurent en annexe.
Cette circulaire abroge la circulaire n° 666 du 28 octobre 1996 et donne de nouvelles recommandations visant à améliorer et actualiser la prise en charge médicale des AES. Notons qu'elle ne concerne plus uniquement le personnel de santé, mais l'ensemble de la population exposée aux risques VIH, VHB et VHC.
En résumé :
- la recherche des anticorps anti VHC et celle de l'Ag HBS seront réalisées dès l'accident. Ultérieurement pour dépister une hépatite C aiguë le plus précocément possible :
* si le risque est important, réaliser des ALAT tous les 15 jours, une PCR tous les mois jusqu'au 3ème mois et une sérologie aux 3ème et 6ème mois
* si le risque est faible, une mesure des ALAT tous
les mois pendant trois mois, une PCR et une sérologie à 3
et 6 mois paraissent suffisants.
| avant le 8ème jour | tous les 15 jours pendant 1 mois puis tous les mois pendant 4 mois | tous les mois pendant 3 mois | 3 à 6 semaines après l'AES
(ou après la fin du traitement) |
3 mois après l'AES
(ou après la fin du traitement) |
6 mois après l'AES
(ou 5 mois après la fin du traitement) |
| - sérologie VIH 1 et2
- Ag HBs + Ac anti HBs - sérologie VHC - PCR du VHC - TGO + TGP - NFS - si traitement : bilans rénal et hépatique
et amylasémie
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- TGP | - PCR du VHC | - sérologie VIH 1 et 2
- antigénémie P24 ou PCR du VIH |
- sérologie VIH1 et 2
- Ag HBS + Ac anti Hbs si absence d'immunité à l'examen précédent - sérologie VHC |
- sérologie VIH1 et 2
- Ag HBS + Ac anti Hbs si absence d'immunité à l'examen précédent - sérologie VHC |
4) réparation des maladies professionnelles indemnisables
Certaines pathologies sont reconnues maladies professionnelles et indemnisées
par le régime AT/MP du régime général :
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Le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail, obligatoire dans les établissements de plus de 50 salariés, réunit autour du directeur, des représentants du personnel et le médecin du travail.
Il est à l’écoute des salariés qui peuvent à tout moment s’adresser à lui. Il est à même de traiter toutes les questions relatives à la sécurité et aux conditions de travail.
Les Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales, obligatoires par décret du 3 mai 1988 dans chaque établissement d’hospitalisation public ou privé participant au service public, ont pour rôle la surveillance, la connaissance et la prévention des infections contractées à l’hôpital, à tous les niveaux de la chaîne de contamination : services de soins, blocs opératoires, services hôteliers et techniques, services prestataires d’examens complémentaires.
Aussi travaillent-ils de plus en plus en plus en collaboration avec les laboratoires d’analyses médicales, dans un but commun : la lutte contre les agents biologiques.
Les réalisations du CLIN, que ce soit sous forme d’élaboration de protocoles de lutte contre les infections (désinfection du matériel, utilisation de moyens de protection adaptés, nettoyages des sols…) ou sous forme de sensibilisation du personnel, le CLIN participe à la prévention du risque biologique au quel est soumis le personnel du laboratoire. Sa place dans l’hôpital, sa composition lui offrent une situation privilégiée et lui permettent d’intervenir à tous les niveaux de la chaîne de contamination, depuis la prise en charge d’un patient à son domicile jusqu’aux circuits d‘élimination des déchets au cours de son séjour à l’hôpital, en passant par les laboratoires.
Le CLIN ne s’adresse pas seulement au secteur public : les cliniques
participant au service public sont obligées de tenir compte de ses
propositions. Elles-mêmes les répercutent déjà
sur les laboratoires d’analyses médicales auxquels elles font appel,
devançant ainsi une proposition d’étendre le champ d’application
du CLIN à tout le secteur privé.
Le Guide de Bonne Exécution des Actes de biologie médicale a été créé par l’arrêté du 2 novembre 1994 et comme son nom l’indique, s’adresse à tous les laboratoires de biologie médicale, publics ou privés, quelle que soit leur forme juridique.
Son but est la recherche de la qualité en matière d’analyse de biologie médicale, de façon à obtenir " l’exactitude et la précision des résultats d’analyse ". L’enjeu pour les laboratoires étant de conserver leur agrément.
Le GBEA s’adresse ainsi à " toutes les personnes travaillant au sein des laboratoires, quelle que soit leur qualification " à " toutes les étapes de l’analyse, depuis le prélèvement jusqu’à la remise des résultats. "
Certains de ses chapitres concernent la sécurité du personnel, vis-à-vis des risques biologiques, chimiques et radiologiques.
| Dernière mise à jour : | 20 juillet 1998 |
| Document réalisé par : | Pr Alain Cantineau, chef du service de pathologie professionnelle des
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Thomas Perrin, médecin du travail |