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Le médecin et l’équipe de santé au travail, conseillers des petites et moyennes entreprises. Pour le médecin répondre à cette mission de conseil s’avère délicat. Chaque jour nous en constatons les limites : La difficulté de faire passer un message, la non participation des différents acteurs, l’absence de dialogue et de confrontations de points de vue. Les expériences de chacun sont nombreuses pour alimenter ces propos. Il est alors légitime de se poser les questions du pourquoi de ces échecs et des moyens à mettre en œuvre pour y remédier. L’enjeu, nous le verrons est d’importance, car il y va, nous le pensons, de la crédibilité , de l’image de la médecine du travail et de son avenir. De plus, au moment où l’on nous annonce une réforme de notre spécialité, il nous paraît utile de faire le point sur nos pratiques actuelles et sur l’évolution qui pourrait être la leur.
L’équipe de santé au travail représente les acteurs
de la prévention. Qui sont-ils ?
1.1. La problématique pour les médecins du travail
:
Elle trouve sa genèse dans le code du travail qui dit
dans L’article R 241-41:
“ le médecin du travail est le conseiller du chef d’entreprise
ou de son représentant, des salariés, des représentants
du personnel, des services sociaux en ce qui concerne notamment :
De plus, l’objectif premier du médecin du travail est la défense de la Santé telle que la définit l’OMS : “ non plus comme la seule absence de maladie mais, en plus, comme sentiment de bien être et d’épanouissement de l’individu en devenir”. Quant à la santé au travail, il conviendrait d’ajouter… épanouissement du salarié dans son milieu professionnel. Ces objectifs ne sont pas forcément prioritaires dans le milieu de l’entreprise.
Enfin, 76% des médecins placent le rôle de conseiller au premier rang de leurs missions. (enquête réalisée en 1996 par le CNRS)
Le médecin est donc “ conseiller de droit ”. Il
vise l’adaptation du travail à l’homme, en s’appuyant sur la double
connaissance des milieux de travail et de l’état de santé
des personnes. Mais avons- nous et nous donnons nous réellement
les moyens de cette ambition ? les employeurs sont- ils attentifs à
nos démarches, savons- nous communiquer nos compétences ?
Quelle perception ont nos interlocuteurs de cette mission de
conseil ?
1.2. La problématique exprimée par les P.M.E.
La définition d’une P.M.E. varie selon que l’on prend les critères
de la CE ou de la CGPME.
Les PME sont le moteur essentiel du développement économique
et de l’emploi de demain.
Selon une enquête menée auprès de 1 000 responsables
de PME en 1997, leurs principaux objectifs sont :
Une enquête réalisée à Strasbourg, auprès de 1000 entreprises, illustre les ressentis et les attentes des employeurs vis à vis de la médecine du travail.
Deux mondes aux logiques a priori opposées, aux langages différents. Notre travail est de créer des ponts entre les deux pour qu’il y ait partenariat et conseil.
2. DEVELOPPER UNE MISSION DE MEDECIN CONSEILLER
2.1. Définition du conseil
Le conseil est un avis, une recommandation que l’on donne à
quelqu’un sur ce qu’il convient de faire. Le conseil est une fonction d’analyse,
d’expertise qui s’appuie sur des savoirs et sur l’ expérience. On
conseille suite à une demande, ou on l’anticipe. Le conseil
est différent de l’audit car il va plus loin que la vérification.
Le conseil, est plus qu’un diagnostic. Un conseiller ne décide pas,
il a un pouvoir d’influence. Conseiller, c’est suggérer, orienter,
servir de guide.
Pour donner un conseil, il faut faire preuve de professionnalisme.
Comprendre le problème de son interlocuteur, travailler en partenariat
avec lui, et l’amener à prendre une décision. Il faut décaler
la représentation pour que l’interlocuteur s’approprie le conseil.
Le conseiller constitue une aide à la décision.
Pour donner un conseil spécialisé il faut :
“ Le conseil consiste à identifier et analyser un problème rencontré, puis à proposer des solutions ou recommandations fondées sur un diagnostic, et, dans certains cas, à participer à la mise en œuvre de ces solutions. Cela signifie qu’il constitue non seulement une activité de production de savoirs, mais également une activité de transfert de savoirs et d’apprentissage réciproque. ” (J. Gadrey : manager le conseil). Conseiller c’est avoir la capacité à convaincre.
2.2. Les connaissances nécessaires
2.2.1. les connaissances fondamentales
Médicales, bien sûr, mais aussi connaissances en ergonomie, toxicologie, sociologie, psychologie….Tout ce qui est du domaine de la santé au travail.
2.2.2. la connaissance du monde de l’entreprise, de son fonctionnement, de ses attentes, de ses acteurs.
Le langage médical n’est pas le même que celui de
l’entreprise. Afin de créer des liens entre ces deux logiques, le
médecin doit acquérir les mécanismes de réflexion
de ses interlocuteurs. Ainsi le médecin améliorera ses relations
avec l’entreprise. Prendre en compte les réalités économiques,
sociales et professionnelles d’un monde en perpétuel changement.
Il est nécessaire au médecin de s’imprégner des
principes de management des entreprises, de leur mécanisme de gestion,
de leurs objectifs de développement. Ainsi, il sera plus à
même, de conseiller, car il sera capable de rentrer dans la logique
des interlocuteurs, et par là même de trouver les arguments
pertinents.
L’important est d’installer la confiance comme principe de relation.
Il est clair que le médecin se trouve au cœur d’un conflit entre
exigences de santé, exigences économiques et de production.
Il se trouve pris dans une sorte d’antinomie entre le collectif et l’individuel.
Il est le garant de la santé. Il existe une tension sécurité
santé - productivité. L’entreprise implicitement accepte
de prendre des risques, à nous de démontrer que l’amélioration
des conditions de travail et la préservation de la santé
des salariés, vont de pair avec prospérité de l’entreprise.
Le médecin, par cette démarche, ne perd aucunement son indépendance,
mais assoit sa position de partenaire de l’entreprise capable de comprendre,
mais aussi de défendre.
2.3. Un ensemble de méthodologies
La méthodologie regroupe l’ensemble des idées directrices
orientant l’investigation empirique. Elle constitue une “ métaméthode
”. Elle s’articule sur une démarche raisonnée, adaptée
au problème étudié. Elle fonde la construction du
modèle d’analyse. Elle représente une stratégie pour
récolter et tester des informations. Il n’y a pas de méthodologie
toute faite . Chacun doit élaborer et mettre en œuvre la méthodologie
la plus apte à traiter le problème étudié.
Le choix de la méthodologie s’inscrit dans une stratégie
de recherche. On ne peut l’isoler de l’intérêt du chercheur
ni des caractéristiques de l’information ou des sources accessibles.
La méthode : c’est une descriptivité des principales
techniques utilisées. C’est un “ plan réfléchi et
déterminé à l’avance ” (Descartes). Quelques principes
généraux :
2.4. Les compétences
2.4.1. Les compétences scientifiques
Les compétences sont le pivot de la mission de conseil. Formé
aux problèmes de santé au travail, le médecin est
un expert. Mais, il ne peut agir seul. Il est nécessaire que se
mettent en place des réseaux de compétence. Car, un homme
compétent, ne peut pas être qu’un homme de savoir, ou qu’un
homme qui sait faire, mais il doit avoir l’ensemble. On ne peut pas avoir
tout, tout seul, d’où la nécessité de réseaux.
On comprend dès lors l’intérêt de la pluridisciplinarité
dans les services interentreprises. En ayant recours à cette multi
compétence, le médecin peut faire face aux exigences du conseil
avec plus d’efficacité. Le rôle du médecin au sein
d’une telle équipe fera l’objet d’une réflexion plus loin
dans notre démonstration.
Les compétences doivent être partagées non seulement
en interprofessionnel mais aussi avec les interlocuteurs. Toute compétence
pour exister suppose l’intervention du jugement d’autrui.
2.4.2. La communication
Thierry Libaert disait dans son livre sur la communication de proximité : “ La communication n’entraîne pas à elle seule la réussite d’un projet, mais sans elle rien ne se réalisera… ”
L’aptitude au dialogue est fondamentale dans le rôle de conseiller.
Les médecins ne pourront se faire entendre qu’en respectant les
principes fondateurs de la communication. L’amélioration de l’aptitude
à communiquer passe par le respect de certains principes. Toute
communication est pour celui qui communique, outre une transmission d’informations,
un positionnement par rapport à l’autre, un effort de mobilisation
d’autrui, une volonté de spécifier la relation d’échange
qui s’établit et un appel à des règles de construction
de référents communs de l’échange. La qualité
d’une communication peut s’évaluer avec un certain nombre de critères
précis tels que la réciprocité des efforts de communication,
l’acceptation de l’altérité des interlocuteurs, la compréhension
réciproque, la maîtrise individuelle des processus de l’échange
et l’acceptation de règles et de référents communs.
Les réflexions menées par divers théoriciens
sur le contrat de communication constituent une armature forte, aisément
exploitable par les médecins. Pour que la communication s’établisse
entre les interlocuteurs, le contrat de communication doit respecter quatre
principes essentiels. Il s’agit des principes d’altérité,
d’influence, de régulation et de pertinence.
Le principe d’altérité définit la communication
comme un acte d’échange entre les partenaires.
Le principe d’influence stipule que tout sujet communicant a
besoin d’influencer l’autre pour le faire entrer dans la relation.
Le principe de régulation prend en compte les rapports
de hiérarchie qui s’instaurent dans la communication ;
Le principe de pertinence montre qu’il faut respecter le point
de vue d’où l’on parle : savoir reconnu , valeurs, attitudes…
La situation de communication crée des horizons d’attente. Il faut établir des relations de réciprocité entre les partenaires. Pour bien communiquer, il faut argumenter, problématiser, élucider (faire comprendre), et prouver (faire croire).
On ne peut accepter de conseiller sans respecter une déontologie, qui fait partie de la compétence. Pour le médecin, c’est la déontologie médicale qui doit rester son guide. Il ne pourra jamais aller contre sa déontologie.
3. FACTEURS DE DYSFONCTIONNEMENT DANS NOTRE MISSION DE CONSEIL
Des causes structurelles et conjoncturelles entravent notre démarche.
3.1. Quelles sont les entraves structurelles ?
3.1.1. la réglementation.
Lorsque la médecine du travail a été créée,
l’état de santé et les conditions de travail des salariés
étaient totalement différents de ce qu’ils sont aujourd’hui.
Actuellement, la couverture médicale de la majorité de
la population est satisfaisante; les situations de travail évoluent
beaucoup plus rapidement que la législation, qui tarde à
s’adapter. “ Le médecin exerce dans un cadre réglementaire
strict, dans une période de déréglementation ”.
La législation est un cadre mais non pas un guide.
3.1.2. la difficulté des médecins à définir
leur métier :
Au départ, sa formation conduit le médecin à être “prescripteur ”. Dans l’exercice quotidien de sa spécialité, le médecin du travail aura du mal à trouver ses marques dans le monde de l’entreprise pour lequel, nous le verrons, on ne lui a pas fourni toutes les armes. Alors, chacun s’organise en fonction de ses objectifs et de ses préférences.
3.1.3. La crise d’identité des médecins.
Le congrès de Paris en a parlé abondamment Nous ne ferons pas ici d’auto-flagellation ! Rappelons simplement que les médecins se posent le problème de leur utilité. Et l’on ne peut que renvoyer l’image que l’on a de soi-même. C’est en ce sens qu’il est important pour eux de travailler sur leur image car, nous l’avons vu précédemment, ce n’est que convaincu du bien fondé de leur rôle de conseiller, qu’ils pourront “ persuader ” avec efficacité. De plus, comme le souligne Le Boterf : “ une image de soi positive, constitue un prérequis à la production de compétences ”.
3.1.4 ambiguïté du médecin
Seuls 7% des 453 médecins du travail ayant répondu à
l’enquête du CNRS (1996), étaient satisfaits de la formation
universitaire. Celle-ci ne répond plus aux besoins des entreprises.
Par exemple, les médecins sont formés à l’interrogatoire
et non à l’entretien. L’on peut parler des nombreux manques : juridiction,
ressources humaines, communication, économie et gestion d’entreprise,
management. Ils sont formés à être des thérapeutes,
et non des conseillers. Le conseil n’est pas une prescription. De plus,
les pathologies dues au travail ont évolué et le médecin
n’y est pas formé.
N’oublions pas la formation continue, qui, durant les années
d’exercice, essaie de pallier aux manques. Toutefois, elle n’est ni encadrée
ni contrôlée. Elle devrait faire d’urgence, l’objet d’une
réelle réflexion.
La formation doit répondre aux exigences du monde du travail
en constante évolution.
3.1.6. La communication :
Les enquêtes sont là pour alimenter nos propos. Les médecins
ne sont que peu connus dans les PME, et leurs compétences ne sont
ni connues, ni reconnues. La communication, en interne comme en externe
fait cruellement défaut.
3.1.7. l’organisation de la plupart des services interentreprises qui basent toute leur stratégie sur la visite et non sur une prestation globale. Elle enferme l’activité du médecin dans une logique de rentabilité au nombre de visites effectuées, et non sur la notion de prestation de service pour l’entreprise.
3.1.8. Le trop peu de temps consacré au milieu de travail
Les médecins du travail sont le plus souvent à l’extérieur de l’entreprise. La prégnance de la périodicité des visites médicales, en tous cas pour certaines catégories de salariés, les éloigne du milieu de travail des salariés. Sans remettre en cause le principe de la visite médicale, il serait intéressant de l’optimiser.
3.2. les entraves conjoncturelles
3.2.1. La précarité et la flexibilité de l’emploi
Elles modifient les conditions d’exercice. Ou l’on a un poste de travail occupé successivement par plusieurs salariés, ou l’on a des salariés occupant successivement une multitude de postes, selon les dernières statistiques, au moins trois différents dans l’année. Il conviendrait alors de parler de santé en terme de collectivité.
3.2.2. la sous traitance
Des risques et des missions. On déplace les problèmes hors de l’entreprise. Le médecin n’a plus d’ interlocuteur unique, il ne voit plus la totalité des processus de travail.
3.2.3. la remise en cause du concept de travail.
Les nouveaux moyens de communication, la micro informatique ont eu une incidence sur le travail. Télétravail, location de son espace de bureau, informatique, travail en réseau. Il y a de moins en moins de métiers bien définis. La partie dématérialisée de travail est de plus en plus importante.
3.2.4. “ L’esprit maison ” de l’entreprise
A l’heure actuelle, elles privilégient souvent la gestion économique à court terme et négligent les avantages éventuels à moyen terme d’investissements en matière de sécurité. Dans l’entreprise, on ne parle plus de poste de travail, mais de situation de travail, du système travail et de son organisation. “ approche système ”.
3.2.5. le déficit en médecin du travail.
Est-il besoin de rappeler les difficultés d’exercice dans les conditions actuelles de pénurie d’effectif ? Le numerus clausus apparu, il y a plus de 10 ans, dans les facultés de médecine françaises, ne permettra pas à court terme de résoudre le problème.
Toutes ces causes sont autant d’obstacles dans l’application de
la démarche de conseil. S’ils ne sont connus ni reconnus, comment
les médecins peuvent-ils asseoir leur crédibilité
et susciter les demandes ? mais par manque de formation, ont-ils
les compétences nécessaires ? Ce n’est que sur le tas qu’ils
forgent leur expérience et, malheureusement, le temps de présence
au sein de l’entreprise est une portion congrue de leur emploi du temps.
Mais, que ces constatations ne nous rendent pas amers. Il est
clair que nous devons envisager l’évolution des pratiques, des compétences
pour répondre efficacement aux besoins en conseils des entreprises.
76% des médecins considèrent comme majeur, leur rôle
de conseiller et le place au premier rang de leurs missions. Les entreprises
ayant reçu des conseils des médecins du travail sont satisfaits
des services rendus dans 80% des cas (enquête 1997 Strasbourg).
4. FACTEURS FACILITATEURS DE CETTE MISSION.
4.1. Le médecin est à l’interface homme – entreprise.
Il est le seul à connaître à la fois l’homme et la situation de travail. Et parce qu’il a accès à l’entreprise, il est l’observateur privilégié des dysfonctionnements qui peuvent compromettre l’équilibre de l’homme.
4.2. Le médecin du travail est un spécialiste à part entière, un expert en santé au travail.
La politique de santé au travail ne peut être définie sans lui. L’éthique médicale, privilégie l’individu par rapport au collectif. Le médecin est le seul garant de la santé des individus. Le propre du médecin est de défendre le point de vue de la santé des salariés de l’entreprise. Mais le médecin du travail doit aussi voir la santé de l’entreprise en terme de collectif.
4.3. Possibilité de notre exercice, qui nous permet de connaître et d’intervenir sur les lieux de travail
4.4. La complexité du travail
Les systèmes de travail, les techniques, l’environnement, la rapidité des changements, sont tels que les entreprises ont de plus en plus besoin de conseils, dont la complexité s’accroît aussi. Le domaine de la santé au travail n’échappe pas à cette complexité, et les PME ont besoin de compétences externes pour répondre à leurs besoins. A l’heure actuelle, le médecin du travail est bien souvent le seul acteur de prévention à pénétrer dans les PME, et surtout dans les TPE.
4.5. La directive cadre de 91
Elle précise “ l’obligation faite aux employeurs de réaliser l’évaluation des risques et de promouvoir une politique de prévention active ”. C’est une formidable opportunité pour les services interentreprises. Car, comme nous le verrons ensuite, nous pensons qu’une démarche de santé au travail bien conduite doit débuter par cette évaluation. Elle permet d’orienter le conseil, la politique de santé au travail et l’entretien médico professionnel.
Les PME doivent opter pour une démarche de prévention et de santé au travail. L’entreprise a besoin de mobiliser l’intelligence des salariés, alors elle doit les prendre en compte en tant qu’individu, les reconnaître comme tels et prendre en considération leur santé. De plus, les différences entre les entreprises se feront à l’avenir sur le facteur humain, car les technologies sont maîtrisées par tous.
5. QUE PEUT-ON FAIRE POUR CREER DES LIENS ENTRE LE MONDE DE L’ENTREPRISE ET LE MEDECIN, ET ENRICHIR NOTRE MISSION DE CONSEILLER ?
5.1. Amélioration des compétences
formation : non seulement des médecins en cours de formation mais également formation continue pour les médecins déjà en exercice. La formation continue devrait être encadrée, évaluée et contrôlée.
5.2. Amélioration de l’organisation des services et du travail du médecin
5.2.1. évolution des projets de services, vers plus de prestations globales en terme de politique de santé au travail. Ces projets devraient favoriser l’intégration des médecins dans les entreprises.
5.2.2. La périodicité de la visite
médicale.
Se pose la question de la pertinence de la visite
annuelle. Il serait, à titre d’exemple, possible d’envisager une
négociation, soit par individu, soit par entreprise en fonction
de la nature des situations de travail et des risques identifiés.
La visite ne suffit pas à gérer le risque professionnel.
La visite est un outil et non une fin en soi.
5.2.3. développer une médecine du travail de site pour déjouer l’éclatement des entreprises
5.2.4. Développer le travail par branches professionnelles
5.3. Amélioration de la gestion de l’équipe
5.3.1. pluridisciplinarité.
Elle apporte un enrichissement mutuel des compétences par la
collaboration. Certaines questions se posent néanmoins :
- quelles proportions accorder respectivement à des conseillers
généralistes et spécialisés voire extrêmement
pointus ? définir le niveau de compétence des intervenants,
service par service par exemple.
- quel doit être l’éventail des spécialités
professionnelles présentes au sein de l’équipe ? très
largement ouvert ou plutôt restreint ?
- quel rôle le médecin jouera-t-il alors au sein de l’équipe
pluridisciplinaire ? Dans une équipe de conseil, des
experts sont bien sûr nécessaires, mais il faut aussi un coordinateur
qui puisse assurer les relations au sein de l’équipe et avec l’entreprise.
C’est lui qui rend compte à l’entreprise. Le médecin qui
est conseiller de DROIT, pourrait parfaitement remplir ce rôle. Il
est important de souligner la totale indépendance (technique) du
médecin du travail, qui se place non pas à mi-chemin entre
les exigences souvent antinomiques du patronat et des salariés,
mais au-dessus de toutes ces considérations, en toute objectivité
scientifique.
5.4. Amélioration de la communication et valorisation des
actions menées
5.4.1. améliorer la communication
en externe des services, ainsi que la communication en interne. Il convient d’expliquer l’ambition de la médecine du travail et ses projets aux syndicats patronaux et des syndicats de salariés.
5.4.2 .valorisation des actions des médecins
Nous savons que le conseil et les compétences doivent être reconnues par autrui. Pour que les médecins soient reconnus comme conseillers, ils devraient mettre en avant leurs atouts et leur spécificité, c’est à dire leur “ métier ”, à la fois vis à vis des employeurs mais aussi de la CRAM, INRS, ….Il faut faire savoir, impliquer, expliquer, convaincre.
5.4.3. intervenir au moment de la formation professionnelle :
dans les écoles d’apprentissage, écoles d’ingénieurs)
5.4.4. créer un esprit de service :
pour tous les collaborateurs de la médecine du travail par un accueil amélioré, plus d’écoute, plus de souplesse et toujours plus de disponibilité.
5.4.5. remédier à la pénurie de médecins du travail.
Il serait peut être souhaitable, de réfléchir à partir d’objectifs et de moyens disponibles pour organiser l’action, plutôt que de s’obstiner à exiger des moyens qui n’existent pas et qui sont utopiques.
Si le médecin se présente devant ses interlocuteurs (employeurs
et salariés) en qualité de médecin spécialiste,
c’est à dire seul expert dans le domaine de la meilleure adaptation
physique et psychique du travail à l’homme et de la meilleure adéquation
de la machine à l’homme ainsi que dans le domaine de la diminution
ou de l’éradication des risques environnementaux du milieu de travail
(toxiques, nuisances thermiques, sonore…)
S’il parvient à s’imposer comme responsable de l’équipe
pluridisciplinaire comme coordinateur
Si des efforts de communication sont faits, alors le médecin
pourra s’imposer comme partie prenante majeure dans le dispositif de santé
au travail, et plus particulièrement comme conseiller du chef d’entreprise
et du salarié.
Passer de la gestion d’une obligation réglementaire à un véritable service accepté, reconnu et utilisé par les entreprises et leurs salariés, tel est le défi qui conditionne la survie à moyen terme de la médecine du travail.
A la lumière de ce que nous venons de dire, nous présenterons un exemple de ce que pourrait être une démarche de conseil mise en application dans l’entreprise. A chaque étape de la démarche, nous verrons l’importance de la fonction de conseil. Cet exemple est une initiation du changement . Notre pratique n’est pas figée, elle devra sans cesse s’adapter aux nouvelles situations de travail. Il convient de poursuivre la réflexion …..
REFERENCES
1. BERTHON B., Dans quelle entreprise vivrons-nous demain ? collection
Forum, Hachette1997
2. DRUCKER P., Structures et changements. Balises pour un monde différent.-
Paris, Village mondial, 1996.
3. GADREY J., Manager le conseil, Ediscience 1992
4. HUISMAN D., Le dire et le faire, essai sur la communication efficace,
Edition Sedes, 1993
5. LE BOTERF G., De la compétence à la navigation professionnelle,
Les editions d’organisation 1997
6. LIBAERT T., La communication de proximité, Editions Liaisons
1996
7. Le travail en France, Santé et Sécurité, 1996-1997,
Editions Liaisons
8. PIOTET F., Entre professions et métiers : les médecins
du travail, 09-96, CNAM
9. PUJOL M., Le péché originel de la médecine
du travail, Préventique Sécurité, mars-avril 1997