C 006 Monsieur MAZOYER Bernard
            Introduction indispensable des équipes multiprofessionnelles. Point de vue d’un directeur de services interentreprises (MT71).

 C 032 Madame BARDOUILLET Marie-Claire
            Une équipe de santé au travail.

 C 040 Madame BAEZA Michèle
            Pour conseiller efficacement les PME PMI : le médecin du travail au sein de l’équipe pluridisciplinaire.

 C 039 Monsieur SUROT Olivier
            Les 3 E : Ergonomie, Economie, Ecologie.

 C 003 Monsieur THIEBAUD S.
            Optimisation du tiers temps d’une équipe de santé au travail dans le B.T.P. par une approche pluridisciplinaire.

 C 020 Monsieur HANSMAENNEL Gérard
            A propos d’une action de conseil auprès de salariés travaillant sur écran de visualisation, menée en équipe pluridisciplinaire.

 C 022 Monsieur LEFAURE Jean-Michel
            Aide aux PME dans la stratégie du choix de protecteurs individuels contre le bruit.              Conception du logiciel PRO-TECH.

 C 023 Madame POUPEL Brigitte
            Un décret pour cent métiers.

 C 037 Madame MESNARD Françoise
            La formation - action : une piste de prévention pour les médecins du travail ?

 C 004 Madame CABROL Marie
            Les fourneaux, le client, quelle place pour les conseils du médecin du travail en restauration traditionnelle ?

 C 005 Madame VILLEMIN Thierry
            Se former pour mieux conseiller.

 C056 Monsieur KARLI Alain
            Conseiller le chef d’une PME-PMI dans l’évaluation des risques pour la santé

 C 051 Madame FANCHETTE Janine
            L’équipe de santé au travail, le duo complémentaire médecin infirmière

 C 017 Madame  MAGNE Martine
            Prévention « produits dangereux » une mission de CHSCT pilotée par les médecins du travail.

 C 021 Monsieur LAMOUR Alain
            Elaboration d’un concept de prévention dans une entreprise transformant de nouvelles fibres minérales artificielles

 C 016 Monsieur DESSE Thierry
            Rôle du médecin du travail d’un établissement utilisant des PME sous-traitantes en matière de prévention des accidents du travail.

 C 002 Monsieur JOUANJEAN Bernard
            Champs d’exercice commun du médecin du travail des PME-PMI avec les responsables des ressources humaines et de l’hygiène et de la sécurité.

 C 028 Monsieur DOMERGUE J.M.
            Stratégie d’intervention du médecin du travail en P.M.E.

 C 010 Monsieur DEMAREST Yves
            Lettre mensuelle info-express ; santé - sécurité au travail.

 C 033 Monsieur LEVERY Gilles
            Démarche collective pour la réalisation en médecine du travail de plaquettes d’information destinées aux professionnels.

 C 050 Madame JACQUES Colette
            Le Médecin expert, le travailleur précaire, acteur de sa santé au travail et l’évaluation des risques professionnels

 C 035 Madame ANTOINE Chantal
            Un travail collectif en vue d’améliorer le conseil au sein des PME et TPE.

 C 013 Madame BARDOT Fabienne
            Laisser des traces, permettre le débat sur le travail.

 C 038 Madame MOKHTARI Radia
            L’action de conseiller du médecin du travail est-elle transposable des grandes entreprises aux P.M.E. ?

 C 011 Madame DISS Marie-Hélène
            Protocole de prise en charge des victimes d’agression, notamment des hold up en milieu bancaire, prévention de la névrose traumatique.

C 006 INTRODUCTION INDISPENSABLE DES ÉQUIPES MULTIPROFESSIONNELLES
POINT DE VUE D'UN DIRECTEUR DE SERVICES INTERENTREPRISES (MT71)

MAZOYER B.(1), RAYMOND F.(2), SMOLIK H.J.(3)

(1 ) MT71 18, rue Colonel Denfert 71104 Chalon sur Saône
(2) BOURGOGNE ERGONOMIE 7, Boulevard Jeanne d'Arc 21033 Dijon Cedex et MT7
(3) IMTEB 7, Boulevard Jeanne d'Arc 21033 Dijon Cedex

* Situation : La Loi du 31 Décembre 1991, avec son obligation d'évaluation et de prévention des risques professionnels, pose un défi énorme aux entreprises et surtout aux PME/PMI.

* Objectif : Pourquoi les services de médecine du travail ne s'organiseraient-ils pas pour aider efficacement les entreprises alors que l'évaluation des risques est le premier élément incontournable d'une démarche de prévention, et que la hiérarchisation conditionne l'efficacité.

* Méthode : Développer les compétences et mettre sur pied une organisation efficace.
1) Depuis 1988, participation à Bourgogne Ergonomie (BE) en commun avec 11 services interentreprises et la Faculté de Médecine de Dijon. Mise au point de méthodologies d'investigation des ambiances de travail, délégation de temps et développement de l'expérience de terrain.
2) Formation technique d'assistantes médicales.
3) Organisation de groupes de compétences en interne, appuyé sur BE.
4) Création d'un groupe de réflexion (1996-1998) sur les besoins de santé au travail des entreprises, salariés et dirigeants (et non sur les besoins de la médecine du travail).

* Résultats :
- Décision d'embauche d'un ingénieur hygiéniste, responsable d'un plateau technique étoffé
- Création simultanée d'un Comité d'Orientation MédicoTechnique (COMT) veillant au choix de développement et au strict respect des principes de fonctionnement.

Ce projet a été entériné par une majorité d'équipes médicales et par le conseil
d'administration.

* Conclusion
Il est indispensable de dépasser les actions habituelles au coup par coup du tiers temps. Il faut s'organiser efficacement pour réaliser des évaluations des risques professionnels, en vue de procéder avec l'entreprise, à la hiérarchisation des priorités d'action. Ceci ne peut être envisagé de manière efficace que par des équipes multiprofessionnelles où le médecin du travail s'il le souhaite a un rôle essentiel à jouer.

BARDOUILLET M.C., lNCORVAIA A.M., AGOPIAN B., BALIVET B., BASSEN I., BREZIAT S., DIJOUX L., DORMEAU P., GARDE M., GEY C., HUMBERT A., LOILLEUX F., POULET V.
MT 71 - 18, rue Colonel Denfert - BP 161 - 71104 CHALON-SUR-SAONE CEDEX.

L'évolution du suivi des salariés, des besoins des entreprises, de la législation, et par là même de la Médecine du Travail a conduit à une évolution des fonctions du médecin du travail et parallèlement de celles de la secrétaire médicale: ainsi, s'est constituée une équipe de santé au travail.

Comment cette évolution a-t-elle été possible ?
- par le besoin et l'incitation des médecins;
- par l'engagement de la direction;
- par le volontariat et l'investissement des médecins et des secrétaires.

Elle s'est notamment appuyée sur des programmes de formation.

La fonction de secrétaire, de ce fait, a évolué vers celle d'assistante médicale et pour certaines d'assistantes techniciennes.

Les connaissances acquises permettent à l'équipe médicale, médecins et assistantes, de travailler en synergie, en particulier, en milieu de travail pour :
- des études métrologiques et ergonomiques;
- des actions de formation auprès des salariés.

Cette activité de terrain, qui associe aussi les acteurs de l'entreprise, permet d'être plus présent dans les petites et moyennes entreprises et d'élaborer des conseils mieux adaptés.

Ce fonctionnement en équipe a permis:
- un élargissement des possibilités d'action des médecins du travail;
- une diversification et une valorisation de la fonction d'assistante médicale;
- une amélioration de la prestation rendue aux salariés et aux entreprises par la proposition d'un éventail plus étendu de services.

BAEZA M., LAMARQUE F., LATRE P., LOURTIES J.-L., MINVIELLE J., REFREGIER M.
AFTIM (Association Française des Techniciens et Ingénieurs de sécurité et de Médecins du
travail) 1, place Uranie 94340 JOINVTLLE LE PONT

Dans un monde du travail qui évolue très vite, le chef d'entreprise d'une PME PMI doit pouvoir bénéficier de conseils éclairés de spécialistes en prévention en matière de santé et de sécurité au travail, ceci afin de l'aider à répondre au mieux à ses obligations.

Le médecin du travail est le conseiller légal de l'employeur. Dans les services de médecine du travail interentreprises, le médecin du travail peut avoir à surveiller plusieurs centaines de PME PMI. Il doit se sentir mieux armé devant la diversité et la complexité des problèmes à traiter.

Aussi, nous proposons que les conseils élaborés par le médecin du travail puissent s'enrichir utilement de ceux d'autres préventeurs professionnels de compétences multiples.

L'AFTIM formule des propositions innovantes de pluridisciplinarité pour offrir aux PME PMI, des conseils adaptés à leurs besoins. L'AFTIM désire anticiper et accompagner les changements afin de mieux s'adapter au monde du travail de demain.

CRESSON A., GRUMET C., SUROT O.
AMAMPT de Haute-Savoie
MSA - 2, Bd du Fier - 74993 ANNECY CEDEX 9

Nous présentons une activité qui est originale et exemplaire dans notre département, pour illustrer le fait que, outre nos montagnes et les activités traditionnelles d'élevage, polyculture de montagne, fromages..., I'agriculture en Haute-Savoie est riche d'expériences et de réalisations de qualité.

Notre objectif est de montrer que le progrès technologique (informatique, robotisation) permet d'accroître la qualité et la quantité de la production d'une entreprise tournée vers l'horticulture, tout en favorisant l'emploi, la qualité des conditions de travail et de sécurité, en réduisant les risques d'altération de la santé du fait des gestes professionnels, et en préservant I'environnement : les mots ERGONOMIE, ÉCONOMIE, et ÉCOLOGIE ne sont pas contradictoires !

Nous présentons un GAEC qui emploie 55 personnes, dans une activité de maraîchage et de production horticole, où depuis 1977 les conditions de travail des salariés ont été 1'objet d'une recherche de progrès, et d'amélioration permanentes, allant de la mise au point de tables à hauteur variable à la construction d'une serre automatisée où l'atmosphère est contrôlée par l'informatique, en passant par le traitement à ultra-bas volume, la réduction des manutentions par les containers de compost, les  navettes autonomes, le  quai de chargement...

L'environnement est préservé (épuration des eaux, chaufferie au bois, réduction majeure des traitements insecticides, lutte intégrée contre les insectes abandon des fongicides...). Cette évolution technologique a permis parallèlement un développement économique de l'entreprise, et l'esprit "citoyen" et les convictions des dirigeants ont permis que ce développement serve aussi à l'amélioration des conditions du travail, au sens le plus large.

Pour notre présentation, nous avons réalisé un film vidéo - format professionnel - d'une durée de 8 minutes.

MÉROUZE P. ( 1) (2), THIÉBAUD S. ( 1)(2)
(1) Médecine du Travail B.T.P. Franche-Comté, 3, Chemin du Cerisier, B.P. 2122 — 25052 BESANCON Cedex
(2) Société de Médecine du Travail et d'Ergonomie de Franche-Comté, Faculté de Médecine, 2, Place Saint-Jacques—25 030 BESANÇON Cedex

Dans une précédente communication, effectuée au sein d'un groupe de travail de la Société de Franche-Comté, nous avions fait ressortir que le tiers temps», que doivent consacrer les médecins à leurs missions en milieu de travail, est, en réalité, considérablement amputé par de nombreuses activités auxquelles il leur est impossible de se soustraire il est réduit souvent à un cinquième, voire un huitième de temps...

Et, pourtant, les images que nous présentons dans ce film, saisies sur le vif, sont éloquentes les conditions de travail dans les entreprises du BTP où nous exerçons notre surveillance nécessiteraient des interventions plus fréquentes, l'appel à des compétences multiples et... du temps.

C'est pourquoi, médecin et ergonome, afin de donner une plus grande efficacité à ce rôle de conseiller prévu par les textes mais souvent considéré comme une mission impossible, nous avons privilégié une approche pluridisciplinaire de l'amélioration des conditions de travail. L'observation s'enrichit de la différence de nos points de vue. Abandonnant les problèmes de plates-bandes à leur obsolescence, nous appelons tous les acteurs de l'entreprise à collaborer avec l'un ou l'autre d'entre nous (ou les deux...) pour l'analyse des situations de travail, le choix des matériels ou des stratégies opératoires. Nous apprécions et sollicitons le concours des autres intervenants de sécurité (C.R.A.M., O.P.P.B.T.P., E.P.S.R., voire Inspection du Travail) avec lesquels nous avons mené des actions fructueuses et  pas seulement dans le cadre des conventions d'objectifs. Quand ils existent, nous essayons d'animer les C.H.S.C.T. de ces petites entreprises qui nous ont permis de démontrer que, tout en pensant bien connaître la diversité des postes de travail, les différents acteurs ignorent largement les contraintes auxquelles sont soumis leurs collègues respectifs. Des séquences vidéo restituées aux opérateurs favorisent cette prise de conscience. Ce petit film tente, dans sa brièveté, de présenter l'intérêt de cette approche dans la réalisation de projets de prévention et la mise en place de dispositions destinées à améliorer sécurité et conditions de travail.

HANSMAENNEL G. ( I ), SPEEG-SCHATZ C. (2) et Coll. (1) (2)
(I ) A.l.M.T du Bas-Rhin, 3 rue de Sarrelouis 67000 STRASBOURG
(2) Ophtalmologie, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, B.P. 426, 67091 STRASBOURG

L'objectif de cette action était de réduire la fatigue visuelle des salariés travaillant au moins quatre heures par jour sur écran de visualisation, suivis par 1 I médecins du travail. Initiée et coordonnée par un médecin du travail, elle a été élaborée et menée en équipe pluridisciplinaire composée d'ur. professeur d'ophtalmologie, de quatre orthoptistes de son service, des 11 médecins du travail et de leurs assistantes. Ainsi 1139 salariés ont été interrogés (plaintes de fatigue visuelle, éléments de conditions de travail), examinés (acuité visuelle, examen orthoptique) et, le cas échéant, conseillés en vue du traitement de leurs troubles de la vision et d'une meilleure ergonomie du poste de travail. Une partie des employeurs ont également été conseillés en matière d'ergonomie du travail sur écran. Un à deux ans plus tard, la moitié de ces salariés ont été à nouveau interrogés et examinés.

Au second examen, il s'est avéré que plus de la moitié des salariés qui présentaient initialement des troubles objectifs de la vision (y compris les troubles peu importants) avaient consulté leur ophtalmologue suite aux conseils de leur médecin du travail. Environ 60 % d'entre eux ont ainsi amélioré objectivement la qualité de leur vision, surtout pour l'acuité visuelle et les exophories.

Par ailleurs, plus du quart des salariés ont estimé que leurs conditions de travail ont été améliorées entre les deux interviews. Ce sont les conseils ergonomiques personnalisés du médecin du travail aux salariés qui sont le plus fortement liés à ces améliorations, plus que les conseils aux employeurs, même si ces conseils personnalisés aux salariés nécessitaient une intervention de l'employeur telle que par exemple la fourniture de matériel.

Les plaintes de fatigue visuelle, traduisant probablement aussi le vécu des salariés, avaient diminué de moitié au moment de l'évaluation de cette action qui a été ressentie de façon très positive par les salariés concernés. La diminution des plaintes de fatigue visuelle est surtout liée à l'amélioration de l'acuité visuelle de près et de loin à la fois (p=0,001) mais aussi à une meilleure correction en vision de près seule (p=0,01) et de loin (p=0,04) et à 1'amélioration des conditions de travail sur écran surtout matérielles (p=0,03) plutôt qu'organisationnelles. Nous n'avons pas trouvé de liaison significative avec l'amélioration objective des phories, même si plus de 80% des salariés qui ont effectué une rééducation orthoptique 1'ont jugée bénéfique.

Au total, cette action de conseil aux salariés et aux employeurs, menée en équipe pluridisciplinaire, semble avoir atteint son objectif notamment en se référant au vécu des salariés qui parait ici primordial, car il est essentiellement question d'inconfort et de fatigue, et non de risques majeurs pour la santé, auxquels cas ce critère serait certainement insuffisant.

LEFAURE J.M. (1) (2), TAUP1N J.P. (1) (2), SMOLIK H.J. (2)
(1) Médecine du Travail de Saône et Loire 18, rue Colonel Denfert
71104 CHALON SUR SAONE CEDEX
(2) Bourgogne Ergonomie - Institut de Médecine du Travail et d'Ergonomie de Bourgogne -
Faculté de Médecine 7, Bd Jeanne d'Arc 21033 DIJON CEDEX

Objectifs : optimiser le choix des protecteurs individuels contre le bruit de façon à l'adapter au salarié, à son environnement de travail dans un but de protection efficace, en assurant le confort, la sécurité sans nuire à l'intelligibilité de la parole, la détection des signaux sonores utiles et à la compatibilité du port d'autres équipements de protection.

Méthodes : Définition du cahier des charges en application des textes réglementaires et normes de conformité. Confrontation des caractéristiques des protecteurs individuels contre le bruit existants actuellement sur le marché, avec des enregistrements d'ambiances sonores réalisés en milieu professionnel au cours des six dernières années. Traitement informatique des résultats.

Résultats : Le choix des protecteurs individuels contre le bruit impose, conformément aux normes et règlements en vigueur, la mesure dans l'étude des ambiances bruyantes, des niveaux sonores en dBA et dBC imposés par les calculs du SNR et du HML (mesures qui devraient être réalisées en simultané ce que n'autorise pas la majorité du matériel actuel) et au mieux la réalisation d'analyses en fréquences pour optimiser le choix. Conception d'un logiciel Pro-Tech répondant à ce cahier des charges et permettant ainsi d'apporter une aide à la décision des médecins du Travail et des chefs d'entreprise.

Conclusion : Ce travail témoigne que par la connaissance du terrain, des salariés et de la
réglementation, le médecin et l'équipe de santé au travail est à même d'assurer son rôle de
conseiller aux petites et moyennes entreprises.

POUPEL B., COURTHIAT M.C.
ALSMT, 21 Place Carrière BP 300 54005 Nancy cedex

Dans le but de rendre accessible à toutes les P.M.E. concernées, le décret 96-98 du 7 février 1996 relatif à la protection des travailleurs contre les risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante, dans les activités relevant de la section 3, 1'Association Lorraine des Services Médicaux du Travail a produit en septembre 1997 un document audiovisuel présenté ici. Il est destiné aux employeurs, aux salariés, aux membres de CHS-CT ainsi qu' aux médecins du travail.

Cette vidéo a été conçue par des médecins du travail de ce service interentreprises, à la suite d'un travail de réflexion et de synthèse sur les problèmes pratiques soulevés par ce décret. De nombreuses activités sont concernées, exercées au sein d'entreprises de toutes tailles parfois par des salariés intérimaires ou d'entreprises extérieures.

Il s'agit d'un « mode d'emploi » de la section 3 du décret qui aborde à travers des exemples concrets filmés dans 4 P.M.E. de la région lorraine, ses prescriptions essentielles :
- les obligations des employeurs et des médecins relatives à l'évaluation des risques,
- l'obligation pour le médecin de former et d'informer (telle qu'elle apparaît dans plusieurs décrets récents),
- le choix des mesures de prévention techniques,
- le contenu de la surveillance médicale et le suivi post-professionnel.

Ce document audiovisuel est présenté en cassette VHS d'une durée de 14 mn. C' est un outil de communication, mis à disposition du médecin du travail pour remplir son rôle de conseiller de l'entreprise, et de l'employeur pour mieux évaluer et ainsi mieux prévenir les risques liés à l'inhalation des poussières d'amiante.

MESNARD F. (1)
ROQUELAURE Y. (2)
(1) SIMT BP 79006 NIORT CEDEX
(2) Service de pathologie professionnelle CHU ANGERS

OBJECTIFS:
Donner à l'entreprise les outils permettant la gestion intégrée des risques professionnels et
l'élaboration de solutions adaptées à la réalité de son activité.
Donner à l'ensemble des salariés (cadre, employés et ouvriers) un même niveau de
connaissance propre au risque et permettre la prise en compte de la parole du salarié dans
l'observation, l'analyse de sa situation de travail.

MÉTHODES:
Mise en place d'une stratégie de type FORMATION - ACTION comportant un volet de
formation adapté au risque et à l'activité de l'entreprise aboutissant à la réalisation d'un
bilan écrit des propositions élaborées par les stagiaires.
Ce bilan élaboré remis à l'entreprise est présenté au CHSCT.
I1 servira au médecin du travail de base de départ pour un suivi et un accompagnement de la
démarche de prévention.

RÉSULTATS
Réalisation d'une action de prévention des lombalgies professionnelles dans les P.M.E. du
Transport et du BTP de 93 à 96 dans le département des Deux-Sèvres .
Les résultats préliminaires de l'évaluation à 2 ans montre que 50 % des salariés
lombalgiques au début de la formation ne l'était plus 2 ans après la formation.

CONCLUSION
La stratégie de prévention Formation - Action semble positive dans ses résultats.
La formation et la démarche participative impliquant tous les acteurs de l'entreprise dans la
gestion du risque permet l'émergence d'une «culture d'entreprise» meilleure garantie de la
pérennisation de la démarche.

BARATS G., BERNADOU B., BONNET F., CABROL M., DUCLOS J.M., HERCYCK H., LOUIS A., PALOUME M.T., SUESCUN C., PUJOL M.

Un groupe de médecins de plusieurs services interentreprises a travaillé sur le thème des
entreprises de restauration traditionnelle (80% ont moins de 5 salariés en Midi-Pyrénées) avec
pour objectif :
- de renforcer leur capacité de conseil et d'intervention auprès de ces entreprises,
- de promouvoir des actions de branche professionnelle dans le domaine de l'amélioration des conditions de travail.

Le travail réalisé a construit un ensemble de démarches :

1) Avoir une analyse globale des situations de restauration traditionnelle:
 - connaître leurs problématiques, leurs contraintes, leur environnement économique et réglementaire.
   - mieux appréhender les conditions de travail et les relations entre santé et travail.
Dans ce cadre ont été réalisés:
- une thèse de médecine (Santé et travail dans les entreprises de restauration traditionnelle).
- des " outils " pour faire des observations sur le terrain et faire le lien avec la visite médicale. - un compagnonnage avec des ergonomes pour affiner les démarches d'analyse ergonomique des conditions de travail.

2) Définir une stratégie d'action.
Le but est de ne pas se trouver démuni par la complexité du domaine et de se doter de méthodes de travail et d'outils qui soient intégrés à la pratique habituelle et cohérents avec les objectifs d'action sur le terrain.

3) Mettre en place les moyens de dialogue avec les professionnels.
Organisation de réunions et de rencontres.

Nous proposons de présenter le bilan et l'analyse du travail de notre groupe, dans ses dimensions collectives (qu'avons-nous pu apporter à la profession ?) et ses dimensions individuelles (renforcement des compétences du médecin du travail, dialogue nouveau avec les employeurs) et d'en tirer les orientations stratégiques pour le conseil aux P.M.E.

VILLEMIN T., TURPIN H.
A.D.R.E.S.S.E., Saint Dié

CONSTAT:
- Entreprises en évolution : s'adapter ou disparaître
- Monde économique : domaines d'intervention de la Médecine du Travail

ANALYSE:
- Accompagner l'évolution, si non, risque de décalage et donc danger
- Accompagner une évolution : rôle de conseil
- Conseil : comprendre, identifier les problèmes de l'entreprise et proposer
- Concevoir le nouveau rôle du Médecin du Travail, en déduire les outils à acquérir

MÉTHODE:
La formation est un vecteur approprié, car c'est un temps et un lieu de recul, un
temps et un lieu de réflexion, un temps et un lieu d'action. D'où une formation en
trois thèmes principaux:
1 - Avoir une nouvelle approche des entreprises
2 - En déduire le rôle du Médecin du Travail
3 - Et se doter d'outils pour ce rôle

RÉALISATION:
La pédagogie active à base d'études de cas a été très appréciée. Deux formations
ont déjà eu lieu. Les demandes des médecins font évoluer le produit. Il ne s'agit
pas d'une remise en cause des pratiques, mais de cerner des pistes d'amélioration.
Animation: ICN - IAE

CONCLUSION:
L'évolution des besoins entraîne l'évolution des réponses. Réfléchir à son rôle fait
partie de son rôle. Être acteur de son rôle.

KARLI A.

La présentation décrit la volonté d'un Groupe des Sciences de la Vie diversifié, de doter l'ensemble des PME-PMI qui la constitue d'un système d'identification des dangers, d'évaluation et de gestion des risques pour la Santé de ses personnels.

Les champs retenus :
- le positionnement de la Santé au Travail entre la sécurité des procédés et la gestion des ressources humaines. Ce positionnement permet de définir deux voies pour l'études des risques pour la Santé
- La voie A celle des études de sécurité (Analyses préliminaires de Sécurité, HAZOP ...)
- La voie B celle de l'analyse des tâches.

La voie A a I'avantage de favoriser le binôme Ingénieurs de securité/médecin du travail. La voie B découle le processus de contrôle des pertes (loss control).

Elles se réunissent lors du diagnostic qui est rendu sous forme de fiche de risque dont le concept connu par les Directeurs d'usines : "indésirable", "à améliorer", 'à surveiller " est utilisé quotidiennement.

L'intervention se propose de décrire les outils, la méthodologie de mise en place du système d'évaluation des risques pour la Santé.

Objet de la communication :
Intérêt du duo médecin-infirmière
Recueil de données, analyse, proposition de prévention, information de l'entreprise

Méthodes : à partir d'exemples concrets exposés dans le cadre du DIUST, nous montrerons l'intérêt de cette collaboration.
1 - Constructions automobiles : informatisation des consultations infirmières exploitée par l'infirmier et le médecin : Analyse des plaintes et des risques liés au poste, favorisant ainsi le dépistage précoce d'un risque de pathologie professionnelle.
2 - Matériel électrique : gestion des produits chimiques par médecin et infirmière. information est donnée par l'entreprise à l'infirmière, elle fait les recherches avec l'ingénieur de sécurité, discussion en groupe avec le médecin, avis donné par le médecin.
3 - Secteur bancaire : gestion du stress après hold up : l'infirmière écoute les victimes et les fait parler, retour d'information au médecin du travail, ensemble ils et guident la victime dans les démarches administratives et médicales, son environnement professionnel et familial et l'entreprise.
4 - Entreprise agro-alimentaire: I'infirmière et le médecin font une démarche d'éduction sanitaire dans l'entreprise pour le personnel faisant le nettoyage industriel, concernant le risque professionnel, la bonne utilisation des produits. Ils prévoient des solutions correctrices pour soustraire le personnel à ce risque ainsi que des protocoles d'urgence.
5 - Autre entreprise agro-alimentaire : Problème sur une ligne de fabrication, le chef d'entreprise saisit l'équipe médicale. Une étude de poste est mise en place. Élaboration du conseil qui est suivi par l'entreprise.

Conclusion : Intérêt du travail en équipe.

Complémentarité dans le dépistage, l'alerte, dans le recueil des données médicales ou techniques. Analyse en commun et avec l'ingénieur de sécurité. Élaboration du conseil selon le cas, médecin ou infirmière selon la cible et en fonction de celui qui sera le plus efficace.

En 1994, dans le cadre du CHSCT, la société ESCOTA met en place une mission chargée de l'évaluation du risque toxique sur l'ensemble du réseau. Le but en est de recenser les produits utilisés, se procurer les fiches de données de sécurité, afin de les classer par famille, d'identifier les risques et de rédiger des notices d'utilisation. La visite des magasins permet d'inventorier 721 produits et de mettre en évidence des pratiques diverses dans la gestion des produits et des risques. Ces constats, sur les conseils des médecins du travail, ont conduit à l'élaboration de propositions:
- Élimination des produits redondants après discussion avec les utilisateurs.
- Formation des magasiniers, chefs de travaux et chefs d'équipes à la lecture des étiquettes et des fiches de données de sécurité, information générale sur la toxicologie des substances chimiques.
- Rédaction de fiches pratiques destinées aux utilisateurs. Ce travail qui a réuni des responsables de l'entreprise, des acteurs de terrain, des membres du CHSCT et les médecins du travail a servi de base à la mise en place de consignes pour l'achat, le stockage, la distribution, I'utilisation, et la destruction des produits.

- (1) Ametra 06 Nice
- (2) Aimt 83 Toulon
- (3) Asmt BTP 13009 Marseille
- (4) Simt du Pays d'Aix 13792

LAMOUR A., PETITOT M.,
AMIEM 10-12 rue de la Belle Fontaine BP 415, 56104 LORIENT CEDEX

L'objectif de notre Équipe de Santé au Travail, constituée d'un médecin du travail et d'un ergonome, a été d'élaborer une prévention des risques toxicologiques liés à l'utilisation de microfibres de verre et de fibres céramique, afin de la mettre en place dès les premières productions.

La méthode a consisté en premier lieu à établir un diagnostic à partir d'une recherche bibliographique et d'une étude ergonomique comportant des mesures de concentrations sur des pré-productions. Les analyses réalisées en collaboration avec la C.R.A.M. ayant mis en évidence, à certains postes, des teneurs supérieures aux valeurs limites, nous avons ensuite constitué un groupe de travail, réunissant des acteurs internes (opérateurs, maîtrise, ingénieurs, direction) et externes (Inspecteur du Travail, C.R.A.M., Société d'Ingénierie) dont le rôle a été de fixer les objectifs, de rechercher des solutions techniques et organisationnelles et de rédiger un cahier des charges. Parallèlement, l'information des personnels a été effectuée et un protocole de suivi médical dans le temps a été élaboré.

Résultats : cette impulsion a développé la créativité du groupe et a débouché sur plusieurs propositions dont l'une d'entre elles a bénéficié d'un large consensus.

Conclusion : notre rôle a été essentiellement d'apporter à cette P.M.E. un conseil méthodologique et technique cristallisant les objectifs de chacun de façon à faire aboutir, grâce au travail d'une équipe élargie, un projet de prévention.

DESSE T., BARRIERE V., THOMAS-ALLIEL S.
Service Médical du Travail, C.E.A. -F.A.R., B.P. N° 6, 92265 Fontenay-Aux-Roses.

Depuis de nombreuses années, les médecins du travail du centre de recherche du Commissariat à l'Énergie Atomique de Fontenay-Aux-Roses investissent une part importante de leur tiers-temps pour la prévention des accidents du travail des P.M.E. sous-traitantes travaillant sur le site.

Les actions menées que nous illustrerons par des exemples sont de quatre types :
1. L'étude en milieu de travail portant notamment sur les activités ou un environnement de travail particulier comme les locaux techniques ou certains lieux de recherche.
2. La participation aux plans de prévention analysant la nature et les interfaces des travaux, les risques professionnels et les moyens de prévention adaptés.
3. L'action de formation en matière de gestes et postures, de secourisme et de sensibilisation à des risques spécifiques comme le risque chimique.
4. La participation aux réunions des différentes instances promouvant la sécurité, notamment une commission locale de sécurité, et le CHSCT.

Une technicienne en hygiène , industrielle, des infirmières et les médecins du travail collaborent en se répartissant la charge de travail en fonction de leurs spécialités.

Les résultats peuvent s'apprécier de plusieurs manières. Si le dénombrement des sociétés, des salariés impliqués et l'évaluation du temps consacré dans les différentes actions sont faciles à effectuer, nous tenterons de montrer la difficulté d'apprécier le résultat qualitatif et de le rapporter aux seules actions citées précédemment. Le travail du service médical est, en effet, indissociable de celui des autres préventeurs de l'établissement.

En conclusion, nous soulignons le besoin de développer les relations bilatérales entre médecins du travail des entreprises intervenantes et ceux des sites d'accueil. Chacun apporte des informations complémentaires. Les premiers partagent leurs connaissances sur les matériels et l'organisation du travail mis en oeuvre par les P.M.E., les seconds replacent l'intervention de la P.M.E. dans l'environnement particulier où s'effectue le travail.

JOUANJEAN Bernard (1)
(1) Médecin du Travail Interentreprises des Professions Judiciaires 6, rue de Sèze 75009 PARIS

OBJECTIFS : faciliter la communication entre tous les acteurs de la Prévention des PME-PMI en caractérisant leur rôle spécifique et complémentaire. Apporter plus de cohérence et de responsabilité dans les échanges visant à améliorer le bien-être et la santé des salariés dans l'entreprise.

MÉTHODE : modélisation intégrant trois variables représentant respectivement la gestion de l'emploi, la gestion de l'état de santé et la gestion de l'outil de travail d'un salarié à un moment donné.

RÉSULTATS : les champs de communication varient en fonction de l'évolution de chaque variable. Cette modélisation permet de poser les problèmes propres à chaque situation de travail. Elle fournit un outil d'analyse sur une globalité de risques professionnels. Elle aboutit à des propositions spécifiques pour chaque cas analysé.

CONCLUSION : cette modélisation clarifie l'exercice professionnel de chaque acteur déterminant les niveaux d'intervention envisagés .Elle permet de proposer des solutions originales en fonction des métiers respectifs et des objectifs qui en découlent. Elle rompt l'isolement professionnel et permet de délimiter les interactions possibles entre tous ces acteurs.

DOMERGUE J.M. (1), MOREAU S. (2)
(1) GIMAC- MÉDECINE DU TRAVAIL 94140 ALFORTVILLE
(2) SERVICE DE PRÉVENTION CRAM ILE DE FRANCE
ANTENNE DU VAL DE MARNE 94000 CRETEIL

Objectif:
Au travers de 16 années de présence dans une P.M.E. de 40 salariés, les auteurs montrent les stratégies de prévention qu'ils développent au fil du temps, selon les événements de l'entreprise.

Ainsi le décès de l'employeur, puis un accident de travail grave ont été des faits très marquants qui on entraîné une prise de conscience profonde de la collectivité de l'entreprise en la matière.

Sur demande du contrôleur du travail, un diagnostic court ARACT a débouché sur un accompagnement long par un intervenant extérieur.

Simultanément, le contrôleur de prévention a pu convaincre l'employeur de développer une politique remettant profondément en cause l'existant. Un contrat de prévention a été signé dans ce sens.

Le médecin du travail enfin s'est dès le début associé à la démarche des contrôleurs du travail et de prévention. Il a été le promoteur d'un C.H.S.C.T. et a pris en charge la totalité du volet santé-travail de tous les processus mis en place.

Chaque salarié, notamment, a eu 4 heures de formation sur ce thème avec le service de formation de la CRAMIF.

Cet exemple montre à quel point la coopération entre les 3 acteurs de prévention « réglementaires » peut démultiplier l'action de chacun.

DEMAREST Y.- MP-MT - Mutualité Sociale Agricole 02008  LAON & 51077 REIMS

OBJECTIFS:
Diffusion mensuelle avec la fiche de paie d'une information utile, claire et concise en lien direct
avec le vécu au travail.

DESTINATAIRES:
Les salariés, cadres, directeurs des entreprises agro-alimentaires de 20 à 900 salariés, coopératives, viticulture, grandes exploitations, etc. Début de l'action: Janvier 1993.

RÉSULTATS:
1993:1000 exemplaires mensuels avec la fiche de paie.
1998:5500 exemplaires mensuels avec la fiche de paie. (10 mois/an)
La certitude que l'information parvient bien à son destinataire. L'assurance qu'une fraction non
négligeable des salariés prend connaissance de l'information.

CONCLUSIONS:
Ce type d'action qui s'inscrit dans la durée:
. Renforce l'influence du Médecin du Travail sur la vie de l'entreprise.
. Valorise la mission des services médicaux, le rapport coût/efficacité est intéressant en terme d'utilité dans le domaine de l'éducation et de l'information des salariés.

Dr Levéry G. (AST 37 ), Dr Biju C.(AST 37), Dr G. Lasfargues (Institut de Médecine du Travail du Val de Loire) et un groupe de travail de la région Centre.

Les médecins du travail ont souvent des difficultés à valoriser leur tiers-temps dans les petites entreprises.
Les risques y sont trop souvent sous-estimés et traités plus difficilement que dans les structures plus importantes.
Le message de prévention, l'information des salariés sont parfois ressentis comme une agression personnalisée, une remise en cause des méthodes de travail ou d'organisation.
De même, la dispersion des petits établissements (agences bancaires, succursales, chantiers,) rend aléatoire la transmission des messages de prévention.
C'est pour ces raisons que des médecins de 1'AST 37 se sont constitués en groupe de travail pour élaborer des plaquettes d'information sur des risques spécifiques à des professions ciblées.
Ces groupes se sont fixés plusieurs objectifs:
· délivrer un message objectif
· réaliser des documents attractifs clairs
· donner des réponses techniques précises et réalisables aux professionnels
· s'adresser en priorité aux salariés exposés et donc utiliser un langage, des illustrations adaptées
· aider les médecins du travail dans leur tiers-temps

Un travail préalable est nécessaire:
· validation des connaissances à transmettre (bibliographie, étude de postes,...)
· s'assurer de l'existence ou de la mise en place des solutions techniques préconisées (équipe d'intervention, soutien technique, matériels de prévention)

Pour que ces actions aboutissent, il faut donc les intégrer dans des démarches plus globales:
· travailler en équipe (plan d'activité regroupant plusieurs médecins concernés par les mêmes risques)
· mettre en place des équipes pluridisciplinaires de pilotage (médecins, techniciens de prévention, professionnels)
· faire valider ces supports par les autres acteurs de prévention: CRAM, DDTE, professionnels,...

Ce support n'est qu'un moyen d'action parmi d'autres:
· on peut remettre cette brochure en main propre à l'occasion des CHSCT, réunions, visites d'entreprises et favoriser les débats sur ce sujet dans l'entreprise.
· C'est un tremplin à d'autres moyens d'action: organisation de conférence-animation par branche professionnelle concernée, utilisation des médias,...

Ces plaquettes, aussi utiles soient-elles, ont des limites :
· L'impact est local et limité dans le temps
· Les initiatives des médecins dans d'autres départements sont méconnues

La mise en place de «bibliothèques» diffusant ces plaquettes ne serait-elle pas à envisager ?

JACQUES C.
DRTEFP 14, Av.A. Briand 76108 Rouen Cedex

Fondée sur le modèle de l'entreprise employant des salariés, embauchés au même poste de travail pour trente ans, la médecine du travail éprouve des difficultés à trouver ses marques dans le maquis des nouvelles formes d'emploi.

Dans cette mouvance, la réponse pourrait être de s'appuyer sur l'élément stable du trio salarié, médecin du travail, entreprise), c'est-à-dire le salarié lui-même, en lui donnant les moyens d'assurer la traçabilité de son parcours professionnel.

1. Modèle fondateur de la santé au travail :
Le salarié = acteur de sa santé au travail et centre du dispositif ; le médecin du travail = expert et conseiller en santé au travail ; les entreprises = source de données.
* Comment le salarié peut-il devenir acteur de sa santé au travail ? Par la formation, I'information et la documentation.
* Le médecin du travail, conseiller en santé au travail, lors d'un entretien d'évaluation des expositions professionnelles, réalise une expertise et documente le salarié.
* L'entreprise reste responsable de l'évaluation des risques, de la santé au travail et de la mise en oeuvre des mesures de prévention collectives et individuelles. Elle est conseillée par le médecin du travail qui, le cas échéant, participe à leur élaboration et aux actions de formation et d'information. La démarche d'évaluation produit des données et de la connaissance.

2. Ce mode d'exercice se fonde principalement sur le concept d'information :
Une information s'établit à partir d'un ensemble de données mises en cohérence et interprétées en vue d'argumenter un jugement. Ces données seront ultérieurement la matière première pour valider l'expertise du médecin du travail au bénéfice du salarié.

3. Quel outil de traçabilité des expositions professionnelle et du suivi médical doit être mis à disposition du travailleur précaire afin de lui donner les moyens de s'approprier sa santé au travail, sans prendre le risque de l'exposer à une discrimination à l'embauche ?

Cet outil devra être pédagogique pour le salarié, méthodologique pour le médecin du travail et accessible pour l'employeur potentiel.

ANTOINE C.

Objectifs : Si l'objectif initial et exclusif de la Médecine du Travail est de préserver la santé des salariés en lien avec les nuisances auxquelles ils sont exposés du fait de leur emploi, si cet objectif est clair et sans ambiguïté, il n'en est pas moins vrai que le Médecin du travail se trouve confronté à de multiples obstacles pour l'atteindre ; difficultés multifactorielles qu'il devra affronter en se construisant une professionnalité. Celle-ci implique l'élaboration de règles du métier qui lui permettront enfin d'acquérir une identité jusque là souvent inexistante.

Moyens : D'un groupe de 9 Médecins se reconnaissant au travers de valeurs et références communes est né un collectif de travail. I1 s'est soudé autour d'une action de défense pour l'indépendance professionnelle et ses actions sont basées sur des règles déontologiques et éthiques. Face aux difficultés pour faire passer le message dans les P.M.E. et TPE et confronté aux dégradations de la santé, ce collectif tente de construire un argumentaire soutenu par des références déontologiques d'une part, techniques et scientifiques d'autre part. De ce travail collectif, a émergé des écrits, des constats témoignant des réalités du monde du travail. Des réflexions communes centrées sur le débat permettent la construction de règles de métier et l'élaboration de conduites à tenir pour tenter d'améliorer les conditions de travail et la prise en considération de leurs conseils au sein de l'entreprise. Ces délibérations concernant certains problèmes d'aptitude (poste de sécurité), exposés de cas concrets, échange d'expériences (fonction de l'ancienneté, du type d'entreprise prise en charge), rédactions de conclusions communes au rapport annuel, se sont couplées à des actions coopératives avec d'autres instances (Inspection du travail, partenaires sociaux) à qui ils indiquent les priorités en matière de santé. Ce collectif a rassuré chacun sur son identité de Médecin du travail, ce qui a eu pour conséquences des actions individuelles menées avec plus de confiance et d'atouts pro fessionnels pour argumenter et convaincre du bien fondé de leur mission. Persuadé de la nécessité de s'améliorer sans cesse, ce groupe de travail a instauré des réunions de formation avec un enseignant de l'université pour tenter de construire une clinique du travail. Les interventions au sein de l'entreprise avec une connaissance affinée des postes de travail, une participation systématique aux C.H.S.C.T., un discours avec les partenaires sociaux, suivies de rapports écrits, articulées avec les constatations cliniques recueillies lors de la consultation médicale permettent l'élaboration d'un constat global de la santé au sein de l'entreprise. Ce constat basé alors sur des conclusions rigoureuses permet de proposer des solutions et conseils considérés avec plus de respect.

Conclusion : La cohérence de nos actions passe par la construction préalable de notre métier pour permettre de développer un argumentaire fiable.

BARDOT F. CHAPUIS O., DEVEAUX A., RIQUET O.,GHANTY. Y.
«Santé et Médecine du Travail» (SMT) 25, rue E. Nocard 94410 Saint Maurice.

Objectifs :Un groupe de médecins de l'association S.M.T. tente de montrer combien l'élaboration de règles de métier est importante pour que le métier de médecin du travail acquiert un rôle, une légitimité et une certaine puissance dans l'aide à la construction de la santé du sujet au travail

Ce travail a abouti à l'ouvrage « des Médecins du Travail prennent la parole » (juin 1998).

Méthodes et résultats : Dans ces règles, il apparaît que, prendre l'habitude de laisser des traces écrites dans les interventions Santé-Travail dans les P.M.E.-P.M.I. est un acte d'importance. Ces écrits aux employeurs, dont la typologie a été le fruit d'une dizaine d'expériences, prenant forme de lettres ou de compte-rendus, faisant suite aux visites médicales, aux visites des lieux de travail ou aux deux, sont assimilables aux fiches d'entreprise. Ils permettent au médecin du travail de tenir son rôle de « conseiller de l'entreprise » et d'étendre l'impact de la fiche d'entreprise aux très petits établissements.

L'exercice demande une grande rigueur au médecin. Son raisonnement sera assis sur des constats sûrs, d'ordre médical-clinique collectif, de compréhension psychodynamique des événements, d'examens complémentaires, de métrologie, de données scientifiques etc...

Dans certaines circonstances particulièrement critiques où des situations professionnelles peuvent faire craindre des atteintes graves à la santé, le médecin, avant de «lancer» son intervention aura intérêt à mettre en délibération le problème auprès de ses pairs, à en discuter l' écrit et à bénéficier de leur soutien. La coopération est là, indispensable. Elle porte l' action du côté de l'éthique.

D'autres écrits adressés aux salariés eux-mêmes ou à leurs soignants (par leur intermédiaire) et aussi parfois, à l'employeur sont les traces qui donnent acte de la responsabilité du travail dans la survenue de certaines pathologies qui rassurent les intéressés sur leur «normalité». Il s'agit pour le médecin d'aider à faire le lien entre santé et événement survenu dans le travail auprès du salarié, du confrère qui traite et de l'employeur.

Conclusion :La pratique systématique d'un écrit personnalisé est indispensable pour les médecins afin d'instruire un raisonnement sanitaire et réglementaire, pour l'employeur afin de recevoir une information experte des risques professionnels par rapport à l'être humain et pour les salariés par la diffusion externe des risques potentiels auxquels ils sont soumis.

Professeur Radia MOKHTARI, (l) Docteur Christian JAYET, (2)
(1) Institut d'Enseignement Supérieur en Sciences Médicales d'Alger ; Service de Médecine du Travail des Entreprises Artisanales des Pyrénées Orientales, 35 rue de Cerdagne 66000 Perpignan.
(2) attaché de psychodynamique du travail. Service Central d'Appui à la Médecine du Travail EDF - GDF, 30 avenue de Wagram. 75382 Paris Cedex 08.

La précarisation de l'emploi et les contraintes pesant sur les partenaires limitent de plus en plus l'action de conseiller des préventeurs des P.M.E.. Elles leur imposent le plus souvent de circonscrire leurs actions aux tâches médicales réglementaires et à quelques actions ponctuelles dans le domaine collectif de l'entreprise lors d' accidents graves ou d' inaptitudes.

L'expérience de grandes entreprises, notamment dans le domaine de la psychodynamique du travail, sans être directement transposable aux P.M.E, présente l'avantage de 1'approche multidisciplinaire et multifactorielle. Elle crée les bases d'une stratégie à long terme dont la finalité est de dépasser
1'action individuelle médicalisée.

Après avoir procédé à l' évaluation comparative de deux expériences, l'une dans un service interentreprises chargé d' entreprises artisanales et 1' autre d' un service autonome d' une grande entreprise, les auteurs se proposent de faire part d' une méthodologie permettant aux préventeurs chargés des P.M.E de mieux appréhender la dimension collective ainsi que la dynamique des relations interindividuelles dans 1' activité de travail. Cet élargissement de leur approche pourra leur permettre de mieux s' inscrire comme animateur d'équipe et partenaire des acteurs de 1'entreprise pour la construction d' un projet de prévention.

Ils espèrent que ces considérations pourront apporter des éléments permettant de susciter la demande des partenaires et de nourrir la réflexion critique des préventeurs des P.M.E..

Dr DISS Marie-Hélène
C.I.M.T. 18, Rue du Manège 57100 THlONVILLE

Objectif:
Uniformiser la prise en charge des victimes d'agression qu'il s'agisse d'un hold up en milieu bancaire ou de toute autre agression survenant dans le cadre du travai(caissières de grands magasins, stations services, chauffeurs de bus, etc...) Pour diminuer les séquelles psychologiques et professionnelles et prévenir la névrose traumatique.

 Méthodes:
Avant l'agression
 - informer les personnels exposés   sensibilisation consignes claires
 - Préparer l'équipe d'intervention

 Immédiatement après l'agression
 - intervenir sur place
 - suivi médical adapté

 Résultats: L'intérêt d'une telle prise en charge n'est plus à démontrer, elle est nécessaire.
  prévient les séquelles et aide au retour de l'équilibre psychologique et à la
  réintégration professionnelle rapide.

 Conclusion: Assistance médicale et technique impérative en cas d agression sur les lieux ou
  pendant le travail. Tout salarié a un employeur et un médecin du travail qui
  ensemble doivent gérer ce risque pour en prévenir les séquelles.